昭和歌謡のど自慢大会応募フォーム - 一宮市エリアのケーブルテレビアイ・シー・シー（ICC）｜高速光回線・光インターネット、プロバイダ、テレビ、電話、スマホ、電気サービスならおまかせください！

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必要事項をご入力の上、ご応募ください。

出場者名 *	※組の場合、組名を記載ください
出場者名フリガナ *
曲名 *	昭和時代に発売された5分以下の曲に限ります。
参加人数 *	※組で参加の場合、人数は4人を上限とします。
出場者紹介 *	※当日MCが読み上げる内容です ※150文字以内でお願いします
動画提出方法 *	メールで提出郵送・持参で提出 LINEで提出
代表者氏名 *	※組全員が中学生以下のグループは保護者の方が代表者となります
代表者フリガナ *
郵便番号 *	〒 - ※今後ご案内をお送りさせていただく郵便番号・住所を入力してください
住所 *	※今後ご案内をお送りさせていただく郵便番号・住所を入力してください
建物名、部屋番号	※マンション等にお住まいの方は必ずご記入ください。
電話番号 *	- - ※日中に繋がる電話番号をお願いします。
メールアドレス *	パソコンメールが受信可能なメールアドレスを記入してください。 ※携帯アドレスの方はiccmedia@icc-media.co.jpが受信できるように設定をお願いします ※添付ファイル付きのメールが受信できるように設定をお願いします
勤務先・学校名	一宮市外の方で、在勤在学の場合は、勤務先もしくは学校名を入力してください。
勤務先・学校名フリガナ
郵便番号
勤務先・学校住所
メンバー名前（全員）	※組で参加の場合のみ、ご記入ください