ぴかぴか一年生申し込みフォーム

必須は必須項目になります。必要事項をご入力の上、お申込みください。

お名前（出演するお子さま） *
フリガナ（出演するお子さま） *
お名前（保護者さま） *
フリガナ（保護者さま） *
保育園・幼稚園名 *
入学する小学校 *
郵便番号 *	〒 -
ご住所 *
建物名、部屋番号
電話番号 *	- - 日中に繋がる電話番号をお願いします。
メールアドレス *
収録希望日 *	どちらでも 3月23日（土） 3月24日（日）
何を見て応募しましたか？ *	ICCホームページ ICCチャンネル家族または知人からの紹介 ICCからのメルマガその他
上記で「その他」を選んだ方、何を見て応募しましたか？
その他